BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Di negara maju maupun negara berkembang, perhatian utama bagi
ibu dan bayi terlalu banyak tertuju pada masa kehamilan dan persalinan,
sementara keadaan yang sebenarnya justru merupakan kebalikannya, oleh karena
risiko kesakitan dan kematian ibu serta bayi lebih sering terjadi pada masa
pasca persalinan. Keadaan ini terutama disebabkan oleh konsekuensi ekonomi, di
samping ketidak tersediaan pelayanan atau rendahnya peranan fasilitas kesehatan
dalam menyediakan pelayanan kesehatan yang cukup berkualitas.
Rendahnya kualitas pelayanan kesehatan juga menyebabkan
rendahnya keberhasilan promosi kesehatan dan deteksi dini serta penatalaksanaan
yang adekuat terhadap masalah dan penyakit yang timbul pada masa
pascapersalinan. Oleh karena itu, pelayanan pascapersalianan harus
terselenggara pada masa nifas atau puerperium untuk memenuhi kebutuhan ibu dan
bayi, yang meliputi upaya pencegahan, deteksi dini pengobatan komplikasi dan
penyakit yang mungkin terjadi, serta pelayanan pemberian ASI, cara menjarangkan
kehamilan, imunisasi, dan nutrisi bagi ibu.
B.
Tujuan
1.
Untuk mengetahui
pengertian infeksi pada masa nifas
2.
Untuk mengetahui
etiologi dari infeksi pada masa nifas
3.
Untuk mengetahui
patogenesis dari sepsis puerporalis
4.
Untuk mengetahui
komplikasi yang terjadi pada infeksi masa nifas
5.
Untuk mengetahui
cara mencegah infeksi pada masa nifas
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Infeksi, Puerperium dan Nifas
Definisi
Infeksi
Nifas adalah semua peradangan yang disebabkan oleh kuman yang masuk ke dalam organ
genital pada saat persalinan dan
masa nifas.
Infeksi nifas adalah infeksi bakteri
pada traktus genitalia yang terjadi setelahmelahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat Celsius atau lebih selama 2
hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan,
dengan mengecualikan 24 jam pertama (Joint Committee on Maternal Welfare,
AS).
Etiologi
1.
Ektogen (kuman datang
dari luar)
2.
Autogen (kuman dari
tempat lain)
Masa puerperium atau masa nifas adalah masa pulih kembali mulai dari
persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali pra hamil dan
berlangsung kira – kira 6 – 8 minggu .
Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir setelah 6 minggu
(42 hari) untuk kembalinya alat – alat reproduksi pada keadaan normal atau
keadaan sebelum hamil .
Masa nifas adalah suatu masa segera setelah kelahiran dan meliputi minggu –
minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil .
Nifas
dibagi dalam 3 periode :
1.
Puerperium
dini yaitu kepulihan di mana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja
setelah 40 hari.
2.
Puerperium
intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8
minggu.
3.
Remote
puerperium adalah waktu yang diperbolehkan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu
untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.
B. Fisiologi
1.
Involusi
Alat-alat Kandungan
a)
Uterus
secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali
seperti sebelum hamil 2. Segera
setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira – kira sepusat. Korpusi uteri
sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dIbungkus serosa dan
dilapisidesidua. Dinding anterior dan posterior menempel dengan tebal
masing – masing 4 – 5 cm. Karena adanya kontraksi rahim pembuluh darah tertekan
sehingga terjadi Iskemic. Selama 2 hari berikut uterus masih
tetap pada ukuran yang sama dan 2 minggu kemudian telah turun kerongga panggul
dan tidak dapat diraba diatas syimpisis dan mencapai ukuran normal dalam waktu
4 minggu .Setelah persalinan uterus seberat kurang lebih 1 kg.
karena involusi 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, pada akhirnya
minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudahnya menjadi 100 gram. Jumlah
sel – sel otot tidak berkurang banyak hanya ukuran selnya yang berubah . Setelah 2 hari persalinan desidua yang terringgal di
uterus berdiferensiasi menjadi 2 lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik,
terkelupas keluar bersama lochea dan lapisan basalis tetap utuh menjadi sumber
pembentukan endrometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat
kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ke-3.
b)
Bekas
implantasi uri : Segera setelah persalinan,
tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombos. Setelah
kelahiran,
ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurangnya mendekati sebelum
hamil.5 Placental
bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5
cm. Sesudah 2 minggu menjasi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya
pulih
c)
Luka-luka
pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.
d)
Rasa
sakit, yang disebut after pain, (merian atau mules-mules)
disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan.
Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu
mengganggu dapat diberikan obat-obat antisakit dan antimules
e)
Lochia
adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas2.
1. Lochia
rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa verniks kaseosa,
lanugo, dan mekoneum, selama 2 hari pasca persalinan.
2. Lochia
sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke
3-7 pasca persalinan.
3. Lochia
serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke
7-14 pasca persalinan.
4. Lochia
alba : cairan putih, setelah 2 minggu.
5. Lochia
purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
6. Lochiostasis
: lochia tidak lancar keluarnya.
f)
Serviks
: Seviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang
tipis, kolaps dan kendur setelah kala III persalinan. Mulut serviks sempit,
serviks menebal dan salurannya akan terbentuk kembali.Miometrium segmen bawah
uterus yang sangat tipis berkontraksi tapi tidak sekuat korpus uteri. Beberapa
minggu kemudian segmen bawah menjadi istmus uteri yang hampir
tidak dapat dilihat.Setelah
persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah
kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan
kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam
dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong
berdinding lunak yang ukurannya secara perlahan mengucil. Rugaeterlihat
kembali pada minggu ketiga. Himen muncul sebagai potongan jaringan yang
disebut carunclae mirtiformis.
g)
Ligamen-ligamen
: Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan,
setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali
sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena
ligamentum rotundum menjadi kendor. Setelah melahirkan, kebiasaan wanita
Indonesia melakukan “berkusuk” atau “berurut” ,
di mana sewaktu dikusuk tekanan intra-abdomen bertambah tinggi. Karena setelah
melahirkan ligamenta, fasia, dan jaringan penunjang menjadi kendor, jika
dilakukan kusuk/urut, banyak wanita akan mengeluh “kandungannya turun”
atau “terbalik”. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan dan
gimnastik pasca persalinan2.
C. Sepsis
Puerperalis
Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus
genitalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban (ruptur
membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus di mana
terdapat dua atau lebih dan hal – hal berikut ini :
– Nyeri pelvik;
– Demam 38,5°C atau lebih yang diukur melalui
oral kapan saja
– vagina yang abnormal
–vagina berbau busuk
– Keterlambatan dalam kecepatan penurunan
ukuran uterus (sub involusio uteri).
Dalam beberapa
hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8 derajat
Celcius oleh karena resorpsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi,
dalam hal ini disebut demam resorpsi. Hal ini adalah normal.
Infeksi nifas
adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa
nifas.
Masuknya
kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas. Demam
nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun.
Sepsis adalah
adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau jaringan
tubuh. Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau
biasa disebut Systemic Inflamation Respon Syndrom ( SIRS) berikut adalah
criteria dari SIRS :
1.
Suhu >380C atau <36 C
2.
Denyut jantung >90 x permenit
3. Respirasi lebih dari 20
/menit atau PaCO2 < 32mmHg
4. Hitung leukosit
>12.000/mm2 atau 10% sel imatur (band)
D. Epidemiologi
Secara keseluruhan angka insiden dan prevalensi infeksi postpartum di Amerika
Serikat adalah kurang. Dalam sebuah studi oleh Yokoe et al pada
tahun 2001, 5,5% persalinan vagina dan 7,4% daripersalinan sesar mengakibatkan infeksi postpartum. Tingkat infeksi postpartum
secara keseluruhan adalah 6,0%. Endometritis menyumbang hampir setengah dari
infeksi pada pasien setelah persalinan sesar (3,4%
dari persalinan sesar). Mastitis dan infeksi saluran kencing
bersama-sama menyumbang 5% dari persalinan vagina.
Dalam review paling mutakhir, angka kematian ibu yang berhubungan dengan infeksi
postpartum berkisar dari 4-8%, atau sekitar
0,6 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup.
Sebuah surveilans mortalitas yang berhubungan dengan
kehamilan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit infeksi ditunjukkan
tersebut adalah sekitar 11,6% dari semua kematian berikut kehamilan yang
menghasilkan kelahiran hidup, lahir mati , atau ektopik. Risiko infeksi saluran
kemih postpartum meningkat dalam African American, Native American, dan
populasi Hispanik.
E. Etiologi
Dalam obstetri modern, sepsis puerperalis yang gawat
jarang terjadi, pernah dilaporkan epidemi yang disebabkan grup A streptoccocus
hemolitikus. Infeksi nifas pada umumnya
disebabkan oleh bakteri yang pada keadaan normal berada pada usus atau jalan
lahir. Gorback mendapatkan dari 70% biakan cervix normal dapat pula ditemukan
bakteri aerob dan anaerob yang patogen. Walaupun dari cerviks dan jalan lahir
ditemukan kuman-kuman tersebut cavum uteri adalah steril sebelum ketuban pecah.
Kuman anaerob adalah coccus gram positif ( Peptostreptococus, Peptococus,
Bakteriodes, dan Clostridium). Kuman aerob adalah bermacam gram positif dan
E.colli :
Selain itu infeksi nifas dapat disebabkan oleh:
1. Streptococcus
Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang berat
khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain, alat
atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain)
2. Stapylococcus Aureus,
kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun kadang-kadang dapat
menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan di Rumah Sakit dan
dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat
3. E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum
dan dapat menyebabkan infeksi terbatas dalam perineum, uvula, dan endometrium.
Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.
4. Clostridium Welchii,
infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang ditemukan, akan tetapi
sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.
Infeksi yang
paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam bakteri.
Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.
Bakteri Endogen
Bakteri ini
secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya (misal,
beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli, Clostridium
welchii).Bahkan jika teknik steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi
masih dapat terjadi akibat bakteri endogen.
Bakteri endogen juga dapat membahayakan dan menyebabkan infeksi jika :
• Bakteri ini
masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau melalui instrumen pemeriksaan
pelvic
• Bakteri
terdapat dalam jaringan yang memar, robek/ laserasi, atau jaringan yang mati
(misalnya setelah persalinan traumatik atau setelah persalinan macet)
• Bakteri
masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban yang lama.
Bakteri eksogen
Bakteri ini
masuk ke dalam vagina dari luar (streptokokus, Clostridium tetani, dsb).
Bakteri eksogen dapat masuk ke dalam vagina :
·
melalui
tangan yang tidak bersih dan instrumen yang tidak steril
·
melalui
substansi / benda asing yang masuk ke dalam vagina (misal, ramuan / jamu,
minyak, kain).
·
melalui
aktivitas seksual.
Di
tempat – tempat di mana penyakit menular seksual (PMS) (misal, gonorrhea dan
infeksi klamidial) merupakan kejadian yang biasa, penyakit tersebut merupakan
penyebab terbesar terjadinya infeksi uterus. Jika seorang ibu terkena PMS
selama kehamilan dan tidak diobati, bakteri penyebab PMS itu akan tetap berada
di vagina dan bisa menyebabkan infeksi uterus setelah persalinan.
Faktor Predisposisi yang penting pada waktu nifas adalah :
1. Keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita
seperti perdarahan banyak, pre-eklampsia, juga adanya infeksi lain seperti
pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.
2. Partus lama terutama ketuban pecah lama
3. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan
pada jalan lahir
4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan
bekuan darah
5. Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta
merupakan sebuah bekas luka dengan diameter 4cm, permukaan tidak rata,
berbenjol-benjol karena banyakknya vena yang tertutup trombus. Daerah ini
merupakan tempat yang baik bagi tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis
yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan dalam
persalinan begitu juga pulva, vagina, dan perineum, yang semuanya merupakan
tempat masuknya kuman patogen, proses radang dapat terjadi terbatas pada luka
tersebut atau dapat menyebar keluar luka asalnya.
F. Patogenesis
Infeksi dapat terjadi sebagai berikut :
a)
Tangan pemeriksa
atau penolong yang memakai sarung tangan pada pemeriksaan dalam membawa bakteri
yang sudah ada dalam vagina kedalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung
tangan dan alat-alat lain yang dimasukkan dalam jalan lahir tidak sepenuhnya
bebas dari kuman-kuman.
b)
Droplet Infecsion.
Sarung tangan dan alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari
hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu mulut
dan hidung petugas yang bekerja dalam kamar bersalin harus ditutup dengan
masker, dan penderita infeksi saluran nafas dilarang masuk kamar bersalin.
c)
Dalam Rumah Sakit
selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-penderita dengan
berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara keman-mana,
antara lain handuk, kain-kain dan alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan
untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
d)
Koitus pada waktu
akhir kehamilan tidak merupakan penyebab penting terjadinya infeksi, kecuali
apabila menyebabkan pecahnya ketuban.
e)
Infeksi
intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya
persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika
ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaan dalam.
Gejala-gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan
takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasa
menjadi keruh dan bau.
G. Patogenesis
Sepsis
Sebagian besar penderita menunjukkan fokal infeksi
sebagai sumber bakterimia, hal ini disebut sebagai bakterimia sekunder, sepsis
gram Negatif merupakan komensal normal dalam saluran gastrointestinal, dan
kemudian menyebar ke dalam struktur yang berdekatan, seperti pada peritonitis
setelah perforasi apendical, atau bisa berpindah dari perineum ke ureter atau
kandung kemih. Selain itu sepsis gram
negatif focus primernya bisa berasal dari gastrointestinal. Sepsis gram positif
biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga bisa berasal
dari luka terbuka misalnya luka bakar
Inflamasi sebagai tanggapan dari tubuh terhadap
berbagai macam stimulasi imunogen dari luar. Inflamasi sebenarnya merupakan
upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi organisme penyebab, berbagai
jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis mediator inflamasi
termasuk berbagai jenis sitikon. Mediator inflamasi sangat komplek karena
melibatkan banyak sel dan mediator yang dapat mempengarui satu sama lain.
Sitokin sebagai
mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis. Masih banyak faktor lain
( non sitokin) yang sangat berperan dalam menentukan perjalanan penyakit.
Respon tubuh terhadap suatu patogen melibatkan bermacam-macam komponen sistem
imun dan berbagai macam sitokin baik itu yang bersifat pro inflamasi maupun
yang bersifat anti inflamasi. Termasuk sitokin pro inflamasi TNF, IL-1,
interferon yang bekerja membantu sel menghancurkan IL-1 reseptor antagonis
(IL1-1ra), IL-4 IL-10 yang bertugas memodulasi, koordinasi atau represi
terhadap respon yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro
inflamasi dengan antiinflamasi tidak tercapai dengan sempuna maka dapat
menimbulkan kerugian bagi tubuh
Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal
dari stimulasi sitokin, baik dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram
(-), maupun endo toksin gram (+). Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS
dan bersama-sama dengan perantaraan reseptor CD14+ akan bereaksi dengan
makrofag dan makrofag akan meng ekspresikan imunodulator diatas hanya dapat
terjadi pada bakteri, apat terjadi pada rangsangan endotoksik, eksotoksik,
virus, dan parasit, maka mekanisme tersebut diatas masih urang lengkap dan
tidak dapat menerangkan mekanisme sepsis dalam arti keseluruhan, oleh karena
konsep tersebut tidak menerangkan peranan limfosit T dalam keadaan sepsis dan
terjadinya syok septik.
Di indonesia dan negara berkembang lainnya sepsis tidak
hanya disebabkan oleh bakteri gram negatif saja, tetapi juga disebabkan oleh bakteri
gram positif yang mengeluarkan eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit, yang
dapat berperan sebagai superantigen setelah di fagosit oleh monosit atau
ditampilkan sebagai APC( Antigen Presenting Sell). Antigen ini membawa muatan
poli peptida spesifik yang berasal dari major Histocompatibility Complex.
Antigen yang bermuatan peptida MCH kelasII akan berikatan dengan CD4+ (
Limposit TH1 dan TH2) dengan perantara TCR( T Cell Reseptor).
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka
limfosit T akan mengeluarkan terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan
subtansi Th1 yang berfungsi sebagai imunodulator yaitu : IFN – Gamma, IL-2, dan
M-CSF ( Makofag Coloni Stimulating Factor). Limfosit TH2 akan mensekresikan
Il-4, IL-5, IL-6 dan IL-10, IFN-Gamma merangsang makrofag mengeluarkan IL -1
beta dan THP =alfa, IFN-G IL -10, IL-1 beta dan TNF-alfa berkorelasi dalam
keparahan penyakit dalam kematian, tetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF-alfa
selain merupakan seaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel permukaan
darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini masih belum jelas. IL-1 beta
sebagai ekspresi interselular adhesi molekuler-1. dengan adanya macrofag koloni
stemulating factor akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil
terdiri dari tiga langkah, yaitu
Bergulirnya meutrofil P dan E-selektin yang dikeluarkan
oleh endotel dan L- selektin neutrofil dalam mengikat ligan respektif.
merupakan langkah yang sangat penting adhesi dan aktivasi neutrofil yang
mengikat intergetrin CD-11 atau CD-18 yang melekatkan neutrofil pada endotel
dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel. transmigrasi
meutrofil menembus dinding endotel
Neutrofil yang beradhesi dengan endotel mengeluarkan
lisosim yang akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka.
Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang akan
mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses
tersebut endotel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh
darah, ternyata kerusakan endotel pembuluh darah tesebut akan mengakibatkan
kerusakan organ multiple sesuai dengan pendapat Bone bahwa kelainan organik
multiple tidak disebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi sistemik dengan
sitokin sebagai mediator. Pendapat tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan
organ multiple disebabkan karena trombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah
kecil sehingga terjadi syok septik yang berakhir dengan kematian9,10.
H. Klasifikasi
Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan endometrium
a)
Vulvitis
Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak,
tepi luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan ini mudah terlepas dan luka yang
terbuka menjadi ulkus dan mangeluarkan pus.
b)
Vaginitis
Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui
perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah
mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi,
tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas.
c)
Servisitis
Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak
gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum
latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.
d)
Endometritis
Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki
endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta, dan dalam waktu
singkat mengikutsertakan seluruh endometrium.
2.
Penyebaran dari ke
empat tempat tersebut melalui vena-vena, pembuluh limfe, dan melalui permukaan
endomertium.
Penyebaran
melalui pembuluh-pembuluh darah, Septikemia dan Piemia
Ini merupakan
infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat pathogen biasanya
Streptococcus haemolyticus golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan
merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.
Pada septikemia
kuman-kuman dari sarangnya di uterus, langsung masuk keperedaran darah umum dan
menyebabkan infeksi umum. Adanya septicemia dapat dibuktikan dengan jalan
pembiakan kuman-kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu tromboflebitis
pada vena-vena diuterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta.
Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika, dan/atau vena
ovarii (tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu embolus kecil
yang mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan, embolus masuk
keperedaran darah umum dan dibawa oleh aliran darah ketempat-tempat lain,
antaranya ke paru-paru, ginjal, otak, jantung, dan sebagainya, dan
mengakibatkan terjadinya abses-abses ditempat-tempat tersebut. Keadaan ini
dinamakan piemia.
- Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan
lain
- Peritonitis
Infeksi nifas
dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus langsung mencapai
peritoneum dan menyebabkan peritonitis, atau melalui jaringan diantara kedua
lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis ( sellulitis pelvika).
- Parametritis
(sellulitis pelvika)
- Peritonitis
dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atau sellulitis pelvika.
- Infeksi
jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni :
1. Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari
endometritis.
2. Penyebaran langsung dari luka
pada serviks yang meluas sampai kedasar ligamentum.
3. Penyebaran
sekunder dari tromboflebitis pelvika.
- Penyebaran melalui permukaan endometrium
- Salpingitis, ooforitis
Kadang-kadang walaupun jarang,
infeksi yang menjalar ketuba Fallopii, malahan ke ovarium.
Gambaran
Klinis
1.
Infeksi
pada perineum, vulva, vagina, dan serviks
Gejalanya berupa rasa nyeri serta
panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih bila kencing. Bilamana getah
radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat suhu sekitar 38° C, dan
nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan
getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40°C dengan
kadang-kadang disertai menggigil.
2.
Endometritis
Uterus pada endometritis agak
membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Mulai hari ke-3 suhu
meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi
menurun dan dalam kurang dari satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia
pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau.
3.
Septikemia
dan Piemia
Sampai tiga hari postpartum suhu
meningkat dengan cepat, biasanya disertai dengan menggigil. Selanjutnya, suhu
berkisar antara 39-40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat
(140-160/menit atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari
postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia. Pada
piemia penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu
agak meningkat. Akan tetapi, gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi
serta menggigil terjadi setelah kuman-kuman dengan embolus memasuki peredaran
darah umum. Satu cirri khusus pada piemia ialah bahwa berulang-ulang suhu
meningkat dengan cepat disertai dengan menggigil, kemudian diikuti oleh
turunnya suhu.
4.
Peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi
dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis
pelvika.Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah
pelvis. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik.
Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat pathogen dan merupakan
penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut
kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita yang mulanya
kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa
yang dinamakan facies hippocratica.
5.
Sellulitis
Pelvika
Sellulitis pelvika ringan dapat
menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari
satu minggu disertai dengan rasa nyeri dikiri atau dikanan dan nyeri pada
pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis
pelvika. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri disebelah
uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat
meluas keberbagai jurusan. Ditengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa
tumbuh abses. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri
6.
Salpingitis
dan ooforitis
Gejala salpingitis dan ooforitis tidak
dapat dipisahkan dari pelvio-peritonitis.
Diagnosa
Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahui apakah terbatas pada
tempat-tempat masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar keluar tempat.
Seorang penderita dengan infeksi yang meluas diluar port de entery tampaknya
sakit , suhu akan meningkat dengan kadang – kadang disertai mengigil, nadi
cepat, keluhannya juga lebih banyak.
Jika ada fasilitas penderita dengan infeksi nifas hendaknya diambil getah
dari vagina sebelah atas untuk pembiakan, dan pada infeksi yang tampaknya berat
juga diambil darah untuk maksud yang sama. Usaha ini dilakukan untuk mengetahui
penyebab infeksi nifas dan guna memilih antibiotik yang paling tepat untuk
pengobatan
Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip
pengelolaan sepsis nifas adalah: kecepatan, keterampilan dan
prioritas.Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan menurut.
Prioritas dalam mengelola sepsis nifas adalah:
a. menilai
kondisi pasien
b. memulihkan
pasien
c. mengisolasi
sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi
d. mengambil spesimen
untuk menyelidiki organisme kausatif dan mengkonfirmasikan diagnosis
e. memulai terapi
antibiotik yang sesuai prioritas, ini berarti harus dilakukan pertama atau
sebelum hal lainnya.
·
Manajemen
Umum Sepsis Puerperalis
1. Mengisolasi
pasien yang diduga terkena sepsis puerpuralis dalam pemberian pelayanan
kebidanan. Tujuannya adalah untuk mencegah penyebaran infeksi pada pasien lain
dan bayinya.
2.
Pemberian
antibiotik
Kombinasi antibiotik diberikan
sampai pasien bebas demam selama 48 jam, dan kombinasi antibiotik berikut ini
dapat diberikan :
1)
ampisilin
2 g IV setiap 6 jam, dan
2)
gentamisin
5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam, dan
3)
metronidazol
500 mg IV setiap 8 jam.
Jika demam masih ada 72 jam
setelah pemberian antibiotik di atas, dokter akan mengevaluasi dan rujukan ke
fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Antibiotik
oral tidak diperlukan jika telah diberikan antibiotik IV.Jika ada
kemungkinan pasien terkena tetanus dan ada ketidakpastian tentang sejarah
vaksinasi dirinya, perlu diberikan tetanus toksoid.
3.
Memberikan
banyak cairan
Tujuannya adalah untuk
memperbaiki atau mencegah dehidrasi, membantu menurunkan demam dan mengobati
shock. Pada kasus yang parah, maka perlu diberikan cairan infus. Jika pasien
sadar bisa diberikan cairan oral.
4.
Mengesampingkan
fragmen plasenta yang tertahan
Fragmen plasenta yang tersisa
dapat menjadi penyebab sepsis nifas. Pada rahim, jika terdapat lokhia
berlebihan,berbau busuk dan mengandung gumpalan darah, eksplorasi rahim untuk
mengeluarkan gumpalan dan potongan besar jaringan plasenta akan diperlukan.
Tang Ovum dapat digunakan, jika diperlukan.
5.
Keterampilan
dalam perawatan kebidanan
Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan kenyamanan pasien dan untuk membantu penyembuhannya. Berikut aspek
perawatan yang penting:
-Istirahat
-standar
kebersihan yang tinggi, terutama perawatan perineum dan vulva
-antipiretik
dan / atau spon hangat mungkin diperlukan jika demam sangat tinggi
-monitor tanda-tanda vital,
lokhia, kontraksi rahim, involusi, urin output, dan mengukur asupan dan
keluaran
-membuat
catatan akurat
-mencegah
penyebaran infeksi dan infeksi silang.
6.
Perawatan
bayi baru lahir
Kecuali ibu sangat sakit, bayi
baru lahir bisa tinggal dengannya. Namun, tindakan pencegahan diperlukan untuk
mencegah infeksi dari ibu ke bayi. Pengamatan sangat penting untuk mengenali
tanda-tanda awal infeksi, karena infeksi pada neonatus dapat menjadi penyebab
utama kematian neonatal. Hal yang perlu diperhatikan :
-Mencuci tangan : jika ibu cukup
baik kondisinya, penting untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi
baru lahir
-Menyusui: jika ibu cukup baik,
menyusui bisa diteruskan. Jika ibu sangat sakit, dikonsultasikan dengan medis
praktisi yang mengkhususkan diri dalam perawatan bayi baru lahir.
-Ibu sangat sakit: jika tidak
mungkin bagi bayi baru lahir dirawat oleh ibu, saudara dekat mungkin tersedia
bagi merawat bayi sampai ibu cukup baik. Namun, harus ditekankan bahwa karena
bayi yang baru lahir juga berisiko dalam mengembangkan infeksi.
7.
Perawatan
bayi baru lahir
Jika tidak ada perbaikan dengan
manajemen umum peritonitis di ata, laparotomi akan dilakukan untuk mengalirkan
nanah. Jika uterus nekrotik dan sepsis, mungkin diperlukan histerektomi
subtotal.
Komplikasi
·
Sindroma distres pernafasan dewasa
· Koagulasi
intravascular diseminata
· Gagal
Ginjal akut
·
Perdarahan usus
· Gagal
hati
·
Disfungsi SSP
· Gagal
jantung
·
Kematian
Pencegahan
-Selama
kehamilan
Oleh karena
anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan untuk
memperbaikinya. Keadaan gizi juga merupakan factor penting, karenanya diet yang
baik harus diperhatikan.
Coitus
pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban
dan terjadinya infeksi.
-Selama persalinan
Usaha-usaha
pencegahan terdiri dari membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam jalan
lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan persalinan
dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya perdarahan banyak. Semua
petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker,
alat-alat, kain-kain yang dipakai dalam persalinan harus suci hama. Pemeriksaan
dalam hanya boleh dilakukan jika perlu, terjadinya perdarahan harus dicegah
sedapat mungkin dan transfusi darah harus diberikan menurut keperluan.
Menyarankan
semua wanita hamil untuk mencari bantuan medis segera setelah keluar lendir
darah atau cairan dari jalan lahir. Jika selaput ketuban pecah dan tidak
mengalami kontraksi, kurangi melakukan pemeriksaan vagina. Jika persalinan
tidak dimulai dalam waktu 18 jam setelah selaput ketuban pecah, berikan
antibiotik profilaksis, sebagai berikut
a. ampisilin
2 g IV setiap 6 jam, dan
b. gentamisin
5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam
Hentikan
antibiotik setelah persalinan pervaginam, jika persalinan dengan operasi
caesar, berikan metronidazol IV 500 mg tiap 8 jam. Antibiotik diteruskan sampai
pasien bebas demam selama 48 jam
-Selama nifas
Sesudah partus
terdapat luka-luka dibeberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari pertama
postpartum harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki kuman-kuman dari
luar. Tiap penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama
dengan wanita-wanita dalam nifas sehat.
Prognosis
Menurut derajatnya septikemia merupakan infeksi yang
paling berat dengan mortalitas tinggi dan yang segera diikuti oleh peritonitis
umum. Piemia menyebabkan kematian yang cukup tinggi. Penyakitnya berlangsung
lebih lama. Pada
Pelvioperitonitis dan Sellulitis pelvis bahaya kematian dapat diatasi dengan
pengobatan yang sesuai. Abses memerlukan tindakan untuk mengeluarkan nanahnya.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Infeksi
Nifas adalah semua peradangan yang disebabkan oleh kuman yang masuk ke dalam organ
genital pada saat persalinan dan
masa nifas.
Infeksi nifas adalah infeksi bakteri
pada traktus genitalia yang terjadi setelahmelahirkan,
ditandai dengan kenaikan suhu sampai 38 derajat Celsius atau lebih selama 2
hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan,
dengan mengecualikan 24 jam pertama.
Infeksi nifas
adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa
nifas.
Masuknya
kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas. Demam
nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun.
Sepsis adalah
adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau jaringan
tubuh. Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau
biasa disebut Systemic Inflamation Respon Syndrom ( SIRS) berikut adalah
criteria dari SIRS :
1.
Suhu >380C atau <36 C
2.
Denyut jantung >90 x permenit
3. Respirasi lebih dari 20
/menit atau PaCO2 < 32mmHg
4. Hitung leukosit
>12.000/mm2 atau 10% sel imatur (band)
B. Saran
Pelayanan pascapersalianan harus terselenggara pada masa nifas
atau puerperium untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, yang meliputi upaya
pencegahan, deteksi dini pengobatan komplikasi dan penyakit yang mungkin
terjadi, serta pelayanan pemberian ASI, cara menjarangkan kehamilan, imunisasi,
dan nutrisi bagi ibu.
